Mutuelle entreprise

Toute entreprise a l’obligation de souscrire une complémentaire santé pour ses salariés et de supporter au moins 50 % de la cotisation. Le contrat doit comprendre un certain nombre de garanties minimales imposées par la loi.

Comment fonctionne la mutuelle d’entreprise ?

La mutuelle d’entreprise complète la prise en charge de l’Assurance maladie. En effet, celle-ci ne rembourse qu’une partie des frais médicaux et exclut certains soins. La complémentaire santé d’entreprise vise à réduire le reste à charge pour les salariés et leurs ayants droit (conjoint/concubin et enfants) tout en leur offrant une protection plus étendue définie sur mesure, et à un prix attractif négocié par l’entreprise.

Le contrat de mutuelle santé d’entreprise doit porter au minimum sur le « panier de soins » qui correspond aux garanties de base et couvre le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme à payer par le patient après le remboursement de la Sécurité sociale. Néanmoins, les dirigeants peuvent sélectionner des garanties distinctes, par exemple pour les cadres et non-cadres.

Un cahier des charges est élaboré par l’entreprise ou la branche professionnelle regroupant les acteurs d’un même secteur d’activité, la branche pouvant recommander un organisme (compagnie d’assurance, société de mutuelle ou de prévoyance). Toutefois, si la convention collective impose des conditions plus favorables aux salariés, ce sont ces dispositions qu’il faut respecter.

Le processus d’adhésion est entièrement géré par l’employeur, éventuellement avec la participation des syndicats pour la négociation.

La cotisation, dont le montant est défini en fonction des prestations choisies, est partagée par les employés et l’entreprise, la part minimale de cette dernière étant fixée à 50 %, mais l’employeur peut décider d’en payer la totalité. Ce dernier a par ailleurs droit à différents avantages sociaux et fiscaux.

La mutuelle entreprise est-elle obligatoire ?

Depuis le 1^er janvier 2016, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel de 2013) impose à toutes les entreprises et associations du secteur privé de mettre en place une complémentaire santé collective à tous ses salariés.

Toutes les organisations sont concernées, indépendamment de leur statut juridique, de leur effectif (même celles qui comptent moins de 10 salariés) ou leur domaine d’activité. Seuls sont exclus les particuliers recourant aux services d’une personne à domicile et les Travailleurs non-salariés (TNS) qui n’emploient personne.

Le contrat peut être souscrit par l’employeur lui-même ou par sa branche professionnelle. Cette couverture « groupe » qui couvre les dépenses de santé peu ou pas prises en charge par l’Assurance maladie est proposée à tous les salariés, quel que soit leur statut ou leur ancienneté, incluant donc les dirigeants, les apprentis et les salariés en contrat à durée déterminée.

L’employeur est en outre dans l’obligation de prendre en charge 50 % de la cotisation de chaque salarié pour cette mutuelle obligatoire, même pour les employés en arrêt maladie ou ceux qui touchent des allocations chômage, jusqu’à ce qu’ils retrouvent un emploi (sauf s’ils ont été licenciés pour faute lourde).

Un contrat de complémentaire santé collective doit respecter les principes du contrat dit « responsable », en offrant aux salariés un socle de garanties de base. L’entreprise doit aussi tenir compte des spécificités de son métier et des autres besoins de ses salariés, et le cas échéant, des dispositions d’un accord de branche ou d’une convention collective. Bien entendu, au-delà des minimas, il est possible d’opter pour une couverture plus complète ou de moduler le niveau de couverture en fonction des catégories (cadres et non-cadres notamment). Celui-ci doit simplement être identique pour l’ensemble des employés d’une même catégorie.

Certains employeurs ou branches autorisent le rattachement des ayants droit au contrat. Mais ces derniers peuvent refuser d’y adhérer, sous réserve que l’employé fournisse chaque année une preuve de l’existence d’une autre couverture.

Il existe néanmoins certaines situations qui dispensent les salariés de l’adhésion à la mutuelle d’entreprise, sous réserve de présenter un justificatif à renouveler chaque année :

• Sa mise en place résulte d’une décision unilatérale de l’employeur (DUE) et non d’un accord collectif ou d’un référendum, et elle est financée partiellement par un prélèvement sur le salaire des bénéficiaires.
• Le salarié est couvert par une mutuelle souscrite à titre individuel. Avant la date anniversaire de ce contrat, il doit néanmoins le résilier pour basculer vers la couverture complémentaire de l’entreprise.
• Le salarié ou son conjoint est couvert par un autre contrat obligatoire plus avantageux. Il doit fournir chaque année une attestation pour refuser celle de son employeur.
• Le salarié perçoit l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (l’ACS) ou est protégé par la couverture maladie universelle complémentaire (la CMU-C) ou une convention collective.
• Le salarié travaille sous contrat à durée déterminée de moins de 12 mois ou a le statut de saisonnier.
• Les apprentis à la rémunération très faible pour supporter le paiement de la prime et les salariés qui travaillent à temps très partiel.

Quelles sont les garanties de la mutuelle entreprise ?

La loi ANI impose la présence des garanties minimales suivantes dans tout contrat de mutuelle d’entreprise obligatoire :

• la prise en charge de 100 % du ticket modérateur à la charge des assurés pour les actes et prestations couverts par l’Assurance maladie (en excluant les éventuels dépassements d’honoraires) ;
• la couverture de l’intégralité du forfait journalier hospitalier (hébergement et repas) sans limitation de durée : 20 € et 15 € par jour selon le type d’établissement (à l’hôpital/en clinique ou en psychiatrie) ;
• la prise en charge des appareils et prothèses dentaires dans la limite de 125 % du tarif de convention de l’Assurance maladie ;
• le remboursement forfaitaire des dépenses en optique pour une période de deux ans (sauf pour les mineurs et en cas d’évolution nécessitant un changement plus fréquent), avec un minimum annuel de 100 euros pour une monture avec corrections simples, 150 euros pour des verres complexes avec monture et jusqu’à 200 euros pour les corrections très complexes. Aucune exigence n’est définie pour les lentilles.

L’entreprise peut évidemment ne pas se contenter de ce socle de base, mais souscrire des garanties d’un niveau supérieur.

Peut-on garder sa mutuelle entreprise à la retraite ?

Un salarié qui part à la retraite peut demander à conserver la mutuelle d’entreprise afin de continuer à bénéficier des mêmes garanties, en particulier si le contrat prévoyait une bonne prise en charge pour des soins onéreux ou non remboursés par la Sécurité sociale.

Toutefois, l’employeur n’est plus contraint de contribuer au financement de la complémentaire santé de son ancien employé, qui doit donc payer l’intégralité de la cotisation lui-même. Si l’organisme de mutuelle a l’obligation de maintenir la couverture (mais uniquement pour le salarié), il a la possibilité d’augmenter le montant de la prime, puisque l’adhérent n’est plus intégré dans le contrat collectif, mais détient désormais un contrat individuel. Le législateur fixe toutefois une limite de 50 % à la majoration facturée au salarié retraité, sur la base des tarifs standards applicables aux salariés encore en activité.

Par ailleurs, le contrat étant individuel, les membres de la famille ne peuvent plus bénéficier de la couverture. Conjoint et enfants doivent par conséquent s’assurer à titre personnel ou le salarié doit renoncer au maintien de son assurance santé au profit d’un contrat lui permettant d’affilier également les membres de sa famille.

Pour maintenir sa mutuelle d’entreprise à la retraite, il faut en informer l’organisme concerné par courrier recommandé avec accusé de réception au plus tard six mois avant le départ en retraite. Le non-respect de cette condition entraine la résiliation automatique du contrat.

Néanmoins, avec l’âge, l’état de santé et les besoins d’une personne changent. Il est donc important de vérifier s’il est pertinent de garder la mutuelle d’entreprise ou de prendre de nouvelles garanties mieux adaptées.