Remboursement optique

Auteur : La rédaction Comparatif Mutuelle     -     Mise à jour : 42 jour(s)

Comme les traitements dentaires réalisés auprès des dentistes, les soins et consultations optiques effectués chez l’ophtalmologue bénéficient aussi des avantages d’un mécanisme de remboursement par l’Assurance Maladie.

Remboursement optique : Quel est le prix d’une consultation chez l’ophtalmologue ?

Le prix d’une consultation chez l’ophtalmologue varie en fonction de différents paramètres pour ainsi dire que la nature de l’acte technique réalisé y joue un rôle majeur. Mais pas seulement puisque le système veut que deux éléments majeurs viennent s’ajouter à la liste :

  • Le respect ou non du parcours de soins coordonnés et l’acte technique réalisé ;
  • Le secteur auquel appartient le médecin consulté.

Pour ce qui est du premier point, l’on se doit de préciser que le parcours de soins est coordonné dans la mesure où le patient a consulté un ophtalmo en accès direct et qu’il a déclaré un médecin traitant. Dans ce cas précis, les actes réalisés auprès de l’ophtalmologue sont ainsi considérés comme conventionnées et donnent accès à des tarifs conventionnels ou encore Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) estimés à :

  • 30 euros (35 euros dans le cas d’un non-respect du parcours de soin coordonné) auprès d’un ophtalmo du Secteur 1 ;
  • 30 euros auprès d’un ophtalmo du Secteur 2 adhérant à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) ;
  • 23 euros auprès d’un ophtalmo du Secteur 2.

À savoir : les tarifs pratiqués pour les consultations effectuées auprès des cabinets non conventionnés sont, dans la majorité des cas, plus élevés pour la simple raison que contrairement aux ophtalmologues conventionnés, ces derniers peuvent pratiquer en toute liberté le dépassement d’honoraire.

Mais pour en revenir aux parcours de soins non coordonnés, les tarifs conventionnés sont de :

  • 30 euros auprès d’un ophtalmo du Secteur 1 ;
  • 25 euros auprès d’un ophtalmo du Secteur 2 adhérant à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) ;
  • 23 euros auprès d’un ophtalmo du Secteur 2.

Remboursement optique : Remboursement de la consultation chez l’ophtalmologue ?

En France, le système veut que le remboursement de la consultation chez l’ophtalmologue soit pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de :

  • 70 % du tarif conventionnel dans la mesure où l’acte a été effectué dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;
  • 30 % du tarif conventionnel dans la mesure où le parcours de soins coordonné n’a pas été respecté.

Dans les détails, l’on peut ainsi découvrir que la différence est flagrante en ce qui concerne le montant remboursé étant donné que pour les parcours de soins coordonnés, cette somme est de 15,10 euros pour l’ophtalmo du Secteur 2 et de 30 euros pour l’ophtalmo du Secteur 1 et du Secteur 2 rattaché à l’un des Dispositifs de Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM).

Un chiffre qui, dans le cadre d’un parcours de soins non coordonné, se retrouve à 5,90 euros pour l’ophtalmo du Secteur 2 et de 25 euros pour l’ophtalmo du Secteur 1 et du Secteur 2 rattaché à l’OPTAM.

Remboursement optique : Lentilles de contact

Aussi prescrites par les ophtalmologues, les lentilles de contact sont aussi inscrites dans la liste des prestations engageant l’Assurance Maladie pour le remboursement des dépenses que ce soit pour un renouvellement ou une première utilisation en notant que l’ordonnance prescrite est valable :

  • 1 an pour les assurés de moins de 16 ans ;
  • 3 ans pour les patients de plus de 16 ans.

Des périodes après lesquelles, l’assuré peut procéder à un renouvellement d’indemnisation auprès de la Sécurité sociale sans avoir à présenter une nouvelle ordonnance.

S’ajoutant à cela, l’on se doit également de noter que l’engagement de l’Assurance Maladie dans la prise en charge est limité aux pathologies les plus courantes à l’instar de l’astigmatisme irrégulier, de la myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, du strabisme accommodatif, de l’aphakie, du kératocône et de l’anisométropie à 3 dioptries non corrigibles par des lunettes.

Et puisqu’il est essentiellement question de remboursement, la Sécurité sociale s’engage à verser 60 % des dépenses. Soit, à hauteur de 23,7 euros par an et par œil pour les raisons que le montant de l’indemnisation est calculé sur la base d’un forfait annuel fixé à 39,48 euros par œil appareillé qu’importe le type de lentilles utilisé.

Avec 40 % à sa charge, le patient peut ainsi s’attendre à débourser une coquette somme qui peut très vite dépasser la barre des 300 euros par an d’autant que la Sécu ne rembourse que la première consultation.

D’où l’importance de souscrire à un contrat de mutuelle avec un bon niveau de remboursement sur l’optique pour une indemnisation exprimée en pourcentage ou annuelle. Dans ce sens, l’on se doit d’ailleurs de retenir que :

  • Quand le remboursement est exprimé en pourcentage, l’indemnisation à 100 % ne signifie pas que la totalité du reste à charge sera restituée du fait que le montant remboursé est exprimé sur la base du régime obligatoire ;
  • Quand le remboursement est annuel, le montant remboursé est directement indiqué accordant plus de visibilité à l’assuré.

Remboursement des lunettes de vue

À l’instar des lentilles, les lunettes de vue sont aussi prises en charge par l’Assurance Maladie. Mais dans ce domaine, il vaut mieux ne pas se bercer d’illusion étant donné le montant retourné qui se compte en quelques euros seulement, alors que les dépenses se comptent généralement à plusieurs centaines d’euros si ce n’est que de prendre en exemple le cas d’une paire de lunettes à :

  • Verres unifocaux qui coûtent en moyenne 384 euros ;
  • Verres progressifs évoluant dans la barre des 589 euros.

Tout cela pour en venir au fait que même si le niveau d’indemnisation par la Sécu est de 60 %, l’assuré ne peut s’attendre qu’à une somme estimée :

  • Entre 1,37 euro et 14,72 euros pour les verres ;
  • 18,29 euros pour les mineurs et 1,70 euro pour les adultes en ce qui concerne les montures.

La raison est simple, les verres sont remboursés sur une base prédéfinie par la Sécurité sociale non pas sur le montant inscrit sur la facture. Pareille situation en ce qui concerne la monture également calculée sur la base d’un tarif forfaitaire extrêmement faible qui est de 2,84 euros pour les adultes et de 30,49 euros pour les mineurs.

Des raisons plus que suffisantes pour souscrire à une mutuelle santé qui peut être d’un grand secours pour alléger la facture.

Pour illustrer, on pourrait prendre en exemple les 300 euros rattachés à une paire de lunettes avec des verres blancs multifocaux progressifs et une sphère hors zone de -8,00 à +8,00 faisant profiter d’un remboursement total de 31,14 euros aux frais de la Sécu laissant 268,86 euros à la charge de l’assuré.

Un montant qui baisse à 196,16 euros dans la mesure où le contrat mutuelle fait bénéficier d’une couverture à 200 % de la BRSS indemnisant 98,16 euros pour les deux verres et 5,68 euros pour la monture.

Renouvellement des lunettes et 100 % santé

Avant toute chose, l’on se doit de savoir qu’un assuré peut espérer un remboursement de la part de sa mutuelle santé et de la Sécurité sociale pour le renouvellement de ses lunettes en prenant soin de présenter une prescription médicale (ordonnance). La condition principale donnant droit à l’indemnisation avec laquelle s’ajoute le délai de renouvellement qui ne peut être effectué que :

  • 1 an après la prise en charge pour les plus de 16 ans ;
  • 2 ans après la prise en charge pour un enfant de moins de 16 ans ;
  • 6 mois après le dernier remboursement pour un enfant de moins de 6 ans.

Et puisque la présentation d’une ordonnance est la clé principale à l’indemnisation, le système veut que depuis l’entrée en vigueur de la réforme 100 % santé, les opticiens soient également tenus de proposer un devis respectant les exigences liées à ce dispositif. À savoir, proposer :

  • Des verres dont le prix est inférieur ou équivalent à 30 euros ;
  • Des verres traitant l’ensemble des troubles visuels ;
  • Une monture complète issue de l’offre 100 % santé avec un prix évoluant entre 180 et 370 euros pour un équipement progressif et entre 95 et 265 euros pour un équipement unifocal ;
  • 17 modèles de montures adultes (avec deux coloris différents) ;
  • 10 modèles de montures enfants de deux couleurs distinctes.

Tout cela, dans le but de permettre à ce dispositif d’atteindre son but principal, le « reste à charge zéro » qui serait possible avec le mécanisme de remboursement de « Classe A » permettant à la complémentaire santé de prendre le relais après la Sécurité sociale pour rembourser la totalité des frais restants.

N’empêche que l’assuré peut aussi opter pour la « Classer B » lui permettant de choisir le niveau de remboursement optique qui devrait revenir à sa mutuelle santé.

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