Que rembourse la mutuelle santé ?
La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des dépenses de santé des affiliés, et ne couvre pas certains actes. Sauf exception, ces derniers peuvent donc se retrouver avec certains frais à payer. Le rôle d’une mutuelle est de prendre en charge partiellement ou intégralement ces sommes non remboursées par l’Assurance maladie.
- Le ticket modérateur : il correspond à la somme à payer par un assuré après l’intervention de sa Caisse nationale d’Assurance maladie (CPAM), quel que soit le type de soins.
- Les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de la santé ;
- Les prestations peu ou pas couvertes par la Sécurité sociale : les médecines « alternatives » (ostéopathie, chiropractie…), les actes de chirurgie esthétique (pose d’implants mammaires, etc.) ;
- La participation solidaire obligatoire : cette somme forfaitaire de 1 euro vise à préserver le système d’assurance maladie national ;
- La franchise médicale : elle est fixée à 0,50 euro par boite de médicament (ou une autre unité de conditionnement) ou acte paramédical, et 2 euros pour un transport sanitaire. Elle est limitée à 50 euros par an au total ;
Les mutuelles se réfèrent à la BRSS pour calculer le montant de leur prise en charge. Elles l’expriment soit en pourcentage du tarif de convention de la Sécurité sociale, soit en euros.
Les contrats de complémentaire santé présentent plusieurs niveaux de garantie :
- Les contrats « 100 % TC » : seul le ticket modérateur est remboursé. Les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge de l’assuré.
- Les formules « 150 % TC », « 200 % TC » ou « 300 % TC » signifient que la prise en charge de la mutuelle est de 1,5 fois, 2 fois ou 3 fois le tarif conventionné. Les dépassements d’honoraires sont donc couverts dans une certaine mesure.
- Les forfaits en euros : la mutuelle paie la somme convenue, qui complète la prise en charge de l’Assurance maladie pour les prestations dont les tarifs de référence sont très faibles (optique et dentaire) ou pour les prestations non remboursées par la Sécu.
- Les forfaits en PMSS (plafond mensuel de sécurité sociale) : l’avantage est que le PMSS est relevé annuellement, revalorisant de fait les garanties.
Quel est le délai de remboursement d’une mutuelle ?
Le délai de remboursement par l’organisme de complémentaire santé varie en fonction de quatre facteurs :
- le type de contrat souscrit,
- la nature des soins effectués,
- le fait que lesdites dépenses sont prises en charge ou non par l’Assurance maladie,
- l’utilisation ou non de la carte Vitale par l’assuré. La présentation de la carte Vitale permet la transmission immédiate de la facture à l’Assurance Maladie (AM) et accélère le processus.
Le tableau suivant résumé les délais de remboursement moyens de la mutuelle.
| Type de soin | Délai de remboursement | |
| Avec carte Vitale | Sans carte Vitale | |
| Couvert par la Sécurité sociale | Entre 5 et 7 jours à réception du décompte ou de la feuille de soins | Entre 7 et 10 jours à réception du décompte ou de la feuille de soins |
| Non couvert par la Sécurité sociale | Entre 4 et 10 jours à réception de la facture par l’organisme (pas d’attente de traitement par la CPAM) | |
Comment se faire rembourser par la mutuelle ?
Si l’organisme de mutuelle est connecté au système NOEMIE (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), il est directement relié à l’Assurance maladie. Ainsi, les informations relatives aux soins effectués par l’assuré sont télétransmises automatiquement. Il suffit alors de quelques jours pour que le remboursement complémentaire soit disponible sur le compte bancaire du patient.
Si l’organisme de complémentaire santé n’est pas relié au système de télétransmission Noémie, le patient a la responsabilité de lui transmettre lui-même le décompte papier remis par la CPAM par courrier, par mail ou sur le site web.
Cet organisme prend en charge certains frais de santé des Français :
- Les consultations généralistes ou spécialisées (incluant le kiné et le podologue) ;
- Les médicaments : entre 15 % à 100 % de prise en charge, mais pour une liste de plus en plus restreinte ;
- Les soins et prothèses dentaires ;
- Les analyses biologiques : 60 % à 100 % ;
- Les soins infirmiers : 60 % à 100 % de taux de remboursement ;
- Les lunettes ;
- Les prothèses auditives ;
- Les frais de séjour en hôpital ;
- Les interventions chirurgicales ;
- Les transports médicalisés.
Les taux de remboursement de l’Assurance maladie
Les professionnels de santé, la CPAM et l’État définissent un tarif appelé dit tarif de convention à partir duquel la Sécurité sociale calcule ses remboursements. Le taux de remboursement appliqué à cette base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) varie entre 30 % et 100 % en fonction de la nature de la prestation médicale et du respect par le patient du parcours de soins coordonnés.
Si l’assuré présente sa carte Vitale lors d’une consultation, pour différents types d’actes en établissement de santé ou à la pharmacie, les données sont télétransmises à la Sécu via le système Noémie. Le patient n’a donc aucune démarche particulière à accomplir.
Si l’assuré n’utilise pas sa carte Vitale, il doit envoyer la feuille de soins papier à la CPAM dont il dépend.
Le tiers payant
Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant, le patient doit régler la totalité de la dépense et reçoit une facture. Celle-ci doit être envoyée à la Sécurité sociale en annexe de la feuille de soins. La CPAM rembourse sa part et transmet les informations à la mutuelle pour le complément, qui s’acquitte à son tour de son dû en une ou deux semaines au maximum après la Sécurité sociale.
Si l’opticien ou le dentiste prévoit le tiers payant, il envoie un devis à la mutuelle pour une demande d’entente. Cette dernière donne son accord dans les 24 h à 48 h. L’assuré n’est redevable que du dépassement d’honoraires, s’il y a lieu.