En France, il existe de nombreux systèmes de remboursement pour les soins dentaires. Difficiles de s’y retrouver sans une certaine connaissance sur le sujet.
Remboursement dentaire : Quel est le prix d’une consultation chez le dentiste ?
Comme pour tous les soins et services, le prix de la consultation chez le dentiste varie en fonction de différents paramètres. Et dans ce domaine, le secteur de conventionnement joue un rôle majeur dans la tarification, étant donné que celle-ci varie en fonction de chaque zone. Ainsi, il serait utile de savoir que pour les dentistes appartenant au :
- Secteur 1, le prix d’une consultation est de 23 euros (tarif conventionnel) ;
- Secteur 2, le prix est respectivement de 27 euros et de 33 euros auprès des praticiens adhérents à l’OPTAM et des professionnels non adhérents à l’OPTAM ;
- Secteur 3, le prix est de 40 euros.
Dans le lot, la pratique du dépassement d’honoraires est interdite auprès des dentistes du Secteur 1 qui se doivent également d’appliquer le tarif conventionnel pour les consultations effectuées dans le Secteur 2 et 3 ne sont pas concernées par ces restrictions.
Et là encore, en ce qui concerne le Secteur 2, le choix pour les dentistes rattachés à l’OPTAM est à privilégier pour la simple raison que ces derniers se sont engagés à limiter leurs dépassements d’honoraires garantissant ainsi, un meilleur remboursement.
À part ces zones d’activités, il faut également noter que la nature du soin détermine le coût étant donné qu’elle peut aller d’une consultation pour un rendez-vous sans soins à la pose d’une prothèse dentaire en passant par les soins dentaires dits conservateurs (détartrage, dévitalisation ou extraction).
L’Assurance Maladie, c’est l’organisme en charge du remboursement des soins et consultations dentaires auprès d’un médecin stomatologiste ou d’un dentiste dans la mesure où les prestations ou actes effectués figurent dans la liste préétablie par le système. À savoir, les soins de caries, les extractions, le détartrage et le traitement des racines, les prothèses dentaires.
Soit, à hauteur de 70 % des dépenses et principalement sur la base du tarif conventionnel fixé par la Sécurité Sociale qui est de 23 euros pour les consultations effectuées auprès d’un :
- Chirurgien-dentiste pour une indemnisation de 16,10 euros ;
- Chirurgien-dentiste spécialisé en traitement orthopédie dento-faciale (ODF) pour une indemnisation de 16,10 euros ;
- Médecin stomatologiste exerçant en Secteur 2 pour une indemnisation de15, 10 euros.
À savoir, cette base de remboursement passe à 28 euros pour les consultations effectuées auprès d’un médecin stomatologiste exerçant en Secteur 1 pour un montant de remboursement de 18,60 euros.
À préciser également que les maladies parodontales et l’orthodontie sont exclues de la liste des traitements remboursés, sauf dans certains cas :
- Que le soin parodontal soit lié à un détartrage complet sus et sous-gingival, à une prothèse attelle de contention, à l’attelle métallique et à la ligature métallique ;
- Que le soin d’orthodontie concerne en enfant de plus de 16 ans (les adultes sont exclus) et uniquement pour une période de prise en charge limitée à un semestre.
Remboursement dentaire : Que rembourse la mutuelle ?
Avec une prise en charge de 70 % des dépenses, la Sécurité sociale laisse 30 % à la charge du patient.
Pour illustrer, on peut ainsi prendre en exemple le cas d’un individu qui s’est fait poser un bridge pour un coût total de 800 euros. Une opération qui laissera à sa charge la coquette somme de 604,35 euros après la déduction des 70 % remboursés par l’Assurance Maladie qui, rappelons-le, est basée sur le tarif conventionné (279,50 euros pour ce type d’intervention) ramenant sa part à 195,65 euros.
En l’absence d’une mutuelle santé, certains coûts peuvent être très durs à supporter, alors que dans le cas contraire, le remboursement de ce reste à charge peut être de 30 %, de 50 %, de 70 %, de 100 % voire plus en fonction du choix de la garantie minimum souscrite.
En parlant de niveau de garantie, il faut d’ailleurs préciser que certains contrats à l’instar de la Formule Confort Niveau 4 de la mutuelle dentaire MMA peuvent intervenir dans la limite des 300 % de la base de remboursement voire jusqu’à 400 %.
Dans la majorité des cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas inclus dans la liste des dépenses à rembourser par l’Assurance Maladie, il serait facile d’en déduire que là encore, la souscription à une mutuelle santé est indispensable. Ce, en notant qu’il serait judicieux d’opter pour un contrat à 125 % ou 150 % pour espérer une prise en charge plus importante. La raison est simple, avec un contrat mutuelle à 100 %, seule la différence entre les frais réels et le montant remboursé par la Sécurité sociale (ticket modérateur) est prise en charge.
Quel changement en remboursement dentaire avec la réforme 100 % santé ?
La réforme 100 % santé est entrée en vigueur depuis 1er janvier 2020 en ramenant avec elle un changement non négligeable pour ainsi dire que depuis cette date :
- Le chirurgien-dentiste est tenu de proposer un panier de soins 100 % santé comprenant la pose de prothèses dentaires.
- La mutuelle santé est tenue de prendre en charge les prestations intégrées dans les paniers de soins choisis par l’assuré.
Concernant le premier point, l’assuré aurait le choix entre :
- Le panier 100 % santé ;
- Le panier à tarifs maîtrisés ;
- Le panier à tarifs libres.
Aussi appelé « sans reste à charge », le panier 100 % santé est conçu pour ne laisser aucun coût à la charge de l’assuré.
Pour y voir un peu plus clair, en prenant par exemple le remboursement pour la pose d’une couronne en céramique de 550 euros laissant en moyenne 195 euros à la charge de l’assuré sur la période d’avant la réforme 100 % santé qui, une fois mise en place, a réduit ce seuil à … 0 euro pour un prix plafonné à 500 euros.
Avec ce dispositif, les dépenses sont intégralement remboursables en notant par la même occasion que les dentistes sont tenus de respecter un certain seuil en ce qui concerne leur grille tarifaire.
Quant aux paniers incluant le tarif maîtrisé et libre, ils laissent à l’assuré l’option de choisir le niveau des remboursements selon ses besoins. Ce, en tenant compte du fait que contrairement aux tarifs maîtrisés, les tarifs libres ne sont pas soumis aux plafonnements de tarifs.
Peu importe le choix de l’assuré, la réforme 100 % santé dentaire vise essentiellement l’indemnisation des dentiers fixes et mobiles en notant que dans ce domaine, le niveau de remboursement de la prothèse varie en fonction de :
- La localisation de la dent, avec une distinction entre dents non visibles (molaire) et visibles (incisive, canine, première et deuxième prémolaire) ;
- La nature des matériaux pour former la prothèse qu’il s’agisse de céramo-métallique, de céramique full zircon ou autres.