Remboursement de soins

La prise en charge de la Sécurité sociale n’est jamais intégrale. La souscription d’une mutuelle permet d’être couvert pour le ticket modérateur et les prestations non remboursées par l’Assurance maladie. Les délais de remboursement varient entre quelques jours et 30 jours en fonction du type de soins et du mode de transmission des informations.

Comment fonctionne le remboursement de soins médicaux par l’assurance maladie ?

L’Assurance maladie prend en charge un certain nombre de frais, dont :

• les consultations de médecine générale et spécialisée ;
• les médicaments ;
• les examens biologiques ;
• les soins infirmiers ;
• l’optique ;
• les soins et prothèses dentaires ;
• les prothèses auditives ;
• l’hospitalisation ;
• le transport sanitaire ;
• la réadaptation fonctionnelle et la rééducation ;
• les vaccins définis par arrêté.

En revanche, la Sécurité sociale ne couvre pas :

• les médecines « alternatives » (ostéopathie, chiropractie…),
• les opérations de chirurgie esthétique.

À partir de 16 ans, avoir un médecin traitant donne droit à une meilleure indemnisation des consultations. 2 facteurs influent sur la prise en charge de la Sécurité sociale :

• la base de remboursement (BR) : c’est le montant maximum que la CPAM peut prendre en charge ;
• le taux de remboursement : ce pourcentage appliqué à la BR limite la contribution de la Sécurité sociale (entre 60 et 90 % de la BR).

La demande de remboursement

Après chaque acte médical, le professionnel de santé doit remplir une feuille de soins que le patient doit signer et remettre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) dont il relève. Il peut soit déposer ce document dans un des points d’accueils de son département de résidence, soit le poster dans un délai de 2 ans maximum. Le remboursement intervient dans un délai de 7 à 30 jours en fonction de sa caisse et du fait qu’il ait ou non utilisé sa carte vitale.

• Le compte Ameli

Grâce au compte Ameli, le suivi en temps réel et 24 h/24 du traitement du dossier est très simple. Il suffit d’indiquer la date d’envoi ou de dépôt de la feuille de soins papier dans la rubrique « Mes démarches » de son espace personnel, puis cliquer sur « Consulter les délais de traitement de ma CPAM ». Les relevés de remboursement sont consultables dans la rubrique « Mes paiements ». Les personnes qui ne disposent pas d’un compte Ameli reçoivent leurs envoyés relevés par la voie postale dans un délai de 4 mois.

Quels soins sont remboursés par la mutuelle santé ?

Souscrire une complémentaire santé permet d’être indemnisé pour la part des frais non supportés par la Sécurité sociale.

• l’hospitalisation dans tous les services (médecine générale, chirurgie, psychiatrie, maternité) ;
• l’orthodontie : appareillage, pose d’une couronne… ;
• l’optique ;
• l’audition : achat d’une aide auditive ;
• la vaccination : antigrippe ou certains vaccins exigés pour des voyages à l’étranger ;
• les implants ;
• les séances d’ostéopathie, de chiropractie, de kinésithérapie et autres soins relevant de la médecine douce.

En fonction des contrats, l’assurance complémentaire santé propose de nombreux services non liés directement aux soins proprement dits :

• les services à domicile (aide au ménage, soutien scolaire, garde-malade, garde d’enfants, garde d’animaux) ;
• les conseils de santé, soutien psychologique, coaching personnalisé via une plateforme d’assistance téléphonique
• le rapatriement de corps.

De nombreux organismes mettent à la disposition des adhérents un simulateur en ligne pour calculer le reste à charge pour chaque formule. Par ailleurs, même s’ils détaillent le contenu de leurs différents contrats dans des brochures ou sur leur site internet, il est indispensable de comparer plusieurs offres d’assurance complémentaire pour sélectionner celle qui répond le mieux aux besoins du futur assuré. Un point clé à vérifier est la pratique du tiers payant, ce qui évite au patient de débourser les frais remboursés par la Sécu et d’attendre leur remboursement.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la somme que l’assuré doit payer après le remboursement par l’Assurance maladie de sa part, calculée sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale. Le ticket modérateur s’applique sur toutes les dépenses de santé (soins et médicaments) prises en charge par la Sécu.

Plusieurs facteurs influent sur le montant du ticket modérateur :

• le statut de l’assuré (patient atteint d’une affection de longue durée ou ALD, allocataire une pension d’invalidité, assuré couvert par la Complémentaire santé solidaire ou CSS) ;
• la raison de la consultation (maladie, accident, invalidité, grossesse…) ;
• le type de médecin consulté (généraliste ou spécialiste) conventionné ou non ;
• le type d’établissement de santé ;
• la prestation réalisée ou le traitement prescrit ;
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Le système du tiers payant évite à l’assuré d’avancer la part qui revient à l’Assurance Maladie et ainsi, de ne régler que le montant du ticket modérateur.

Une mutuelle couvre cette somme, afin que les soins médicaux soient pris en charge au moins pour 100 % de la base de remboursement (BR), qui correspond au minimal légal, mais les formules les plus couvrantes vont jusqu’à 400 % de la BR.

Des cas d’exonération du ticket modérateur sont prévus :

• les soins imposés par une ALD exonérante ;
• les coûts liés à une interruption volontaire de grossesse ;
• les femmes enceintes hospitalisées à partir du 6e mois de grossesse jusqu’au 12^e jour suivant l’accouchement même si les soins ne sont pas en rapport avec la grossesse ;
• les dépenses pour une hospitalisation de plus de 30 jours.

Après déduction du remboursement de la Sécu et du paiement par la complémentaire santé, le patient doit payer une franchise. Il s’agit d’une participation forfaitaire due pour tous les types de soins, quelle que soit le niveau de remboursement dont il bénéficie :

• les consultations ou actes effectués par un médecin : 1 euro ;
• l’unité de conditionnement de médicaments (par exemple une boite) : 0,50 euro ;
• l’acte paramédical : 0,50 euro ;
• le transport de malade : 2 euros.

Seuls sont exonérés de la franchise les femmes enceintes dès le 6^e mois de grossesse, les mineurs, ainsi que les bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle) complémentaire ou de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé).

Quels sont les délais de remboursement des soins ?

Les délais de remboursement par la Sécurité sociale

La CPAM met environ 30 jours à rembourser les dépenses de santé à compter de la date de réception de la feuille de soins. En revanche, si le patient a présenté sa carte vitale, il peut espérer la restitution des frais avancés en 7 jours.

Les délais de remboursement par la mutuelle

Le remboursement de la mutuelle intervient toujours après celui de l’Assurance maladie. Dès que cette dernière transmet son bordereau de remboursement, il faut adresser sa demande à l’organisme qui fournit la complémentaire santé. Celle-ci procède alors au paiement du montant restant dû dans un délai plus ou moins long suivant le type de contrat souscrit et la nature des prestations effectuées :

• pour des soins remboursables par la Sécurité sociale (consultation d’un généraliste, analyses médicales, radiographie, etc.), le remboursement est réalisé dans un délai de 1 à 3 jours à réception du décompte ou de la feuille de soins ;
• pour des frais non pris en charge par la Sécurité sociale, il faut patienter entre 1 semaine et 10 jours à réception de la facture du professionnel de santé par la caisse, et un peu plus pour un acte complexe comme une hospitalisation ou une chirurgie.

Il convient de tenir compte d’un éventuel délai de carence de l’ordre de trois à six mois applicables à certaines prestations ou à l’ensemble du contrat. L’existence d’une telle restriction peut retarder l’indemnisation.

L’avantage de la carte vitale

La présentation de la carte vitale chez le médecin, en pharmacie, à l’hôpital… accélère le processus de remboursement, car toutes les informations nécessaires sont télétransmises à la caisse d’Assurance Maladie. L’assuré n’a plus qu’à attendre le positionnement des sommes remboursées directement sur son compte bancaire.

L’importance du tiers-payant

Lors du choix d’une mutuelle santé, privilégier un établissement proposant le tiers-payant est fortement conseillé afin de limiter ou éviter l’avance de frais couverts par l’Assurance maladie.